新型コロナウイルスワクチン接種の予診票が変わります!

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令和3年12月1日より、予診票の様式が変わります

未接種者の方を対象に、12月中旬に新しい予診票を送付しますので、接種を受ける際は、新しい様式を使用してください。旧様式の予診票はお手数をおかけしますが破棄していただきますようお願いします。

予診票は新型コロナワクチン接種の判断をするために必要な用紙です。事前に記入し接種会場にお持ちください。


【新様式】令和3年12月1日~ ※赤枠3か所が変更箇所です。

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